En un post anterior explicaba el test de puntillas y talones (dejo enlace). Veíamos como con este test se podía evaluar de forma sencilla la situación neurológica de un paciente. Hoy voy a profundizar en las conclusiones que podemos sacar cuando vemos que una persona no es capaz de caminar de talones. Habitualmente observamos dos tipos de comportamientos del pie. Es posible que el paciente no sea capaz de levantar el pie hacia arriba nada. La otra posibilidad, más frecuente, es que pueda levantar el pie pero, al apoyar el talón, pegue una palmada contra el suelo. Es este caso no tiene suficiente fuerza para sostener el peso del cuerpo y el pie cae contra el suelo.
Caminar de talones requiere que varias estructuras estén sanas. En la parte mecánica tienen que funcionar bien los músculos que llevan el pie hacia arriba. Deben estar sanos estos músculos y sus tendones para que hagan la acción. Además la articulación que tienen que mover, el tobillo en este caso, debe estar libre sin lesiones ni restricciones. Tampoco debe haber otros topes que limiten la movilidad. La resistencia más frecuente que encontramos es la potencia de los gemelos como luego veremos. Por otro lado, está el sistema nervioso que tiene que enviar la señal a los músculos para que se muevan. Si esta señal no llega, de poco servirá que la parte mecánica esté intacta.
¿Qué músculos nos permiten caminar de talones?
El músculo principal que realiza la dorsiflexión de tobillo (llevar el pie hacia arriba) es el tibial anterior. También son importantes unos músculos llamados peroneos que llevan el pie hacia afuera. Sin los peroneos el pie se metería hacia adentro por la acción de los gemelos que son muy potentes. Por último están los músculos extensores de los dedos y del dedo gordo que ayudan pero no son fundamentales para caminar de talones. Como veis, músculos no hay muchos pero deben funcionar bien.
Si una persona no puede caminar de talones primero hay que ver que no tiene alteraciones mecánicas como una rotura del tendón o músculo por ejemplo. Parece obvio pero es importante esto antes de pensar en una lesión neurológica. También hay enfermedades que afectan al músculo por ejemplo aunque poco frecuentes.
La señal nerviosa
La parte mecánica está sana y sin limitaciones. Entonces ya sólo nos queda pensar que hay una lesión neurológica que no nos deja caminar de talones.
La señal nerviosa tiene que llegar a los músculos para que se mueva el pie. Para ello tienen que estar sanas las neuronas y los axones involucrados. La señal comienza en las neuronas de la corteza motora. La corteza motora es una parte del cerebro donde nace la orden voluntaria de mover estos músculos. A continuación la señal bajará por los axones de estas neuronas. Recorren el cerebro y la médula espinal y llegan al final de la médula ya casi en la zona lumbar. Aquí los axones conectarán con las siguientes neuronas que se encargarán de salir de la columna formando las raíces nerviosas. Las raíces L4 y L5 principalmente serán las encargadas de mover el pie hacia arriba.
Cuando la señal falla, el problema puede estar en cualquier punto de este trayecto que recorre el cuerpo entero. Hay muchos síntomas y signos que nos ayudan a los médicos a distinguir el lugar donde está la lesión. En un futuro post explicaré cómo se distingue una lesión nerviosa que está en el cerebro o la médula de uno que está en la pierna.
La resistencia de los gemelos y el soleo
Quiero comentar un problema frecuente que tiene solución si nos damos cuenta a tiempo. Los gemelos y el soleo son unos músculos muy potentes que se encargan de flexionar el tobillo para ponernos de puntillas. Son los músculos que nos impulsan cuando damos un salto y los que amortiguan cuando aterrizamos nuevamente en el suelo. Estos músculos llevan el pie hacia abajo y ganan por goleada a los que llevan el pie hacia arriba porque son mucho más potentes. ¿Qué implica esto? Tiene varias lecturas. Vamos a poner dos ejemplos que lo van a dejar muy claro.
Imaginemos una hernia discal con lesión de la raíz motora L5. Debido a la lesión, el músculo tibial anterior pierde la capacidad de mover el pie hacia arriba. El tamaño muscular de los gemelos y el soleo (los que flexionan el pie) es tal que el simple tono basal de estos músculos llevan el pie hacia abajo. Esto es así al caminar y al estar tumbados por ejemplo. Si adoptamos una postura del pie continuamente caído hacia abajo pasarán dos cosas que limitarán el futuro de ese pie. Por un lado, la longitud de los gemelos se hará menor (se acortará por adaptación) y, por otro lado, se formarán adherencias en la articulación del tobillo. Las dos cosas impedirán que el pie pueda moverse hacia arriba, incluso si se recupera totalmente el nervio. Para evitar este problema debemos hacer ejercicios de llevar el pie hacia atrás y estiramientos de los gemelos diariamente.
El otro ejemplo que quería poner se sale de un tema de espalda pero ilustra muy bien esto. Imaginemos que tenemos una lesión en la rodilla nos impide apoyar le pie durante largo tiempo. Al caminar con muletas no apoyamos el pie. Si tenemos una actitud pasiva y no movemos el pie, ocurrirá lo que comentábamos antes. El pie estará flexionado permanentemente debido a los gemelos y a la gravedad. Pasadas varias semanas, cuando queremos volver a mover el pie, vemos que no podemos. Veo a diario como se pierde movilidad en el tobillo y el pie por estas circunstancias que son muchas veces evitables.