En muchos posts de la web he hablado del dolor neuropático como ese dolor que tiene su origen en el daño que sufren los nervios. Esta sería una primera aproximación. Es muy típico cuando hablas a un paciente acerca de su dolor neuropático que te responda con un “yo no tengo dolor doctor, lo que noto son pinchazos y quemazón”. Esto ocurre porque no es el dolor que todos hemos sufrido alguna vez. Todos conocemos la sensación de llevarnos un golpe tras una caída o esguince. Eso es lo que entendemos habitualmente por dolor. Las sensaciones desagradables que producen las lesiones neurológicas son diferentes y a éstas las llamamos dolor neuropático.
Todos podemos hacernos una pequeña idea de lo que podría ser un dolor neuropático si pensamos en un momento en el que se nos ha quedado dormida una pierna, por ejemplo. Al despertarse, notamos sensaciones raras como agujas por la pierna o como si se estirase un dedo. Estas sensaciones, aunque benignas, tienen el origen en la alteración de un nervio.
El sistema nervioso
El sistema nervioso es complejo y los mecanismos que llevan a tener dolor neuropático lo son también. Voy a intentar resumirlo de forma sencilla. El sistema nervioso que recorre nuestro cuerpo lleva las órdenes de nuestro cerebro al resto del cuerpo y recoge información para llevársela de vuelta al centro de mando. Son el sistema de cables que permiten funcionar a este centro de mando que es el cerebro. Este sistema nervioso se puede dividir en el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico.
El sistema nervioso periférico. El dolor neuropático en la hernia discal.
Vamos a comenzar por lo más sencillo de entender que es el sistema nervioso periférico. Está formado por todos los cables que salen de la columna y van por el cuerpo a los brazos y las piernas. Imaginemos que una persona tiene un accidente y sufre la amputación de una pierna a la altura de la rodilla. Hay un fenómeno muy conocido que es el síndrome del miembro fantasma. ¿Y esto qué es? Estas personas siguen teniendo sensaciones en la pierna que no tienen. Notan el pie y los dedos. Las sensaciones pueden ser, por ejemplo, sentir que un dedo se mueve y molesta. Como no tienes el pie no puedes cambiar la postura o rascarte. ¿Cómo puede ocurrir esto?
Si alguien nos toca el pie nos damos cuenta porque hay unos receptores en la piel que lo detectan. Esta señal viaja por un nervio sensitivo que, como un cable, sube por la pierna hasta la columna y después sube por la médula espinal hasta llegar al cerebro donde se interpreta esta señal. El cerebro sabe que la información que le llega a través de ese cable corresponde a una determinada zona del pie. Si yo corto el cable por la mitad (como ocurre en una amputación) y estimulo ese cable, el cerebro se cree que la señal llega del pie. Por eso notamos el pie aunque nos lo hayan amputado.
Una lesión similar, salvando las distancias, es la hernia de disco que daña a una raíz nerviosa en la espalda. Es posible que la hernia haya desaparecido y que sigamos teniendo dolor en la pierna. En un paciente que se opera de una hernia discal puede ocurrir que siga doliendo la pierna a pesar de la operación, aunque haya sido un éxito.
El sistema nervioso central. El dolor neuropático en la lesión medular y el daño cerebral.
El sistema nervioso central es más complejo y lo componen el cerebro y la médula espinal. Aquí se complica la cosa porque no solo hay un cable que recoge la sensibilidad sino que hay complejos circuitos que interpretan la señal. Un ejemplo sería un parapléjico que no tiene nada de sensibilidad en las piernas y sin embargo, puede tener sensaciones desagradables. Si le tocas las piernas o se acerca a una estufa no notará nada. Sin embargo, sin estar el estímulo presente puede tener sensaciones de frío y presión en las piernas como si estuvieran enterradas en la arena, sensación de quemazón, como si se torciera una articulación, pinchazos y otras sensaciones que podrían ser reales pero se deben a una distorsión en la señal que llega al cerebro y su interpretación.
Después está el cerebro que es la estructura más compleja. Es muy conocido el llamado dolor talámico en las lesiones cerebrales por un infarto. Esta alteración en el tálamo provoca un dolor muy importante en cuanto se produce un movimiento o estímulo en la pierna o el brazo del lado afectado por la lesión. En este caso hay una alteración de la interpretación de la señal que se convierte en un intenso dolor para el paciente.
¿Qué tratamiento tiene el dolor neuropático?
El dolor neuropático tiene muchos posibles tratamientos. Por un lado, la actuación sobre la causa y, por otro lado, hay medicamentos que actúan aliviando este tipo de dolor.
La actuación sobre la causa es complejo de comentar en un solo post. En ocasiones se puede actuar sobre la lesión para mejorar el dolor como, por ejemplo, al operar un neuroma o suturar un nervio. También hay factores externos a la lesión que pueden empeorar el dolor y que controlándolo mejoramos al paciente.
Después tenemos la medicación. Todos conocemos los analgésicos y antiinflamatorios tradicionales que tomamos cuando nos duele algo (paracetamol, ibuprofeno.…). En este tipo de dolor son otros medicamentos los que nos van a producir alivio. Dentro de estos medicamentos tenemos algunos antidepresivos, antiepilépticos como la gabapentina o la pregabalina (Lyrica)y el tramadol. También son eficaces en ocasiones los anestésicos locales.
Los opiáceos que típicamente entendemos como los analgésicos más potentes, no son muy eficaces en este tipo de dolor y necesitan muchas veces dosis altas para tener efecto.
Existen también tratamientos invasivos para actuar sobre el dolor. En el caso de la espalda tenemos las técnicas anestésicas como la radiofrecuencia (que duermen al nervio que está desencadenando el dolor) o el estimulador medular que busca disminuir el dolor.
Lali says
Muy bien explicado doctor , enhorabuena , su blog nos ayuda mucho a los que sufrimos de problemas de espalda y claro de dolor neuropatico.. A mi el dolor de la pierna no me lo quita nada. Hay días que duele y días que duele un poco menos. Gracias x el blog.
Dr. Serrano Sáenz de Tejada says
Muchas gracias por tus palabras Lali, en ocasiones no conseguimos alivio con los medicamentos más utilizados. Quizás puedas probar otros menos habituales que pueden servirte a ti particularmente. Un especialista en dolor te podría ayudar en este sentido. Un saludo.
Una sufridora más says
Sufrir este tipo de dolor es frustrante para los pacientes, ya que el propio cuerpo se convierte en enemigo, es una lucha constante entre la información que te ofrece el sistema autónomo y la realidad, por ejemplo sentir que el pie te quema cuando ves que no hay ninguna fuente de calor cerca desespera a cualquiera. En este caso, si realmente hubiera una fuente de calor, uno retiraría el pie y el problema se resolvería, pero eso no es así, por lo que uno no sabe cómo actuar, ignorar es mi recurso, pero a veces se hace una tarea imposible. El ejemplo de que te moleste un miembro amputado hace ver lo complejo que es nuestro sistema nervioso y lo poco, a pesar de los muchos avances, que se conoce de él. La memoria de los dolores que hemos sufrido se vuelve en nuestra contra.
En mi caso además de la radiculopatía crónica en las raíces L5-S1, la radiculopatía leve de los nervios cubitales de ambos brazos, es decir, pequeñas lesiones en el sistema nervioso periférico, me ha diagnosticado la reumatóloga que sufro dolor neuropático, como una entidad aparte, afirma que mi sistema nervioso central no funciona bien, llevo padeciendo dolor agudo crónico durante demasiado tiempo, casi 4 años. Aunque yo ya lo sabía, siempre es bueno que te lo confirme un profesional. Sé que es difícil de tratar, ya he probado algunos tratamientos a base de antipilépticos, antidepresivos y mórficos con esa idea y sin ningún éxito, además que me sentaban muy mal, por lo que después de un tiempo razonable, más o menos 6 meses los iba dejando. La reumatóloga me ha recomendado que pruebe con el Tryptizol 10 mg por la noche al que añadiré la duloxdetina 30mg cuando pase un par de semanas y que no tome ningún analgésico, sólo acoxxel 90 mg si tengo dolor. No tengo grandes expectativas.
En los resultados de la resonancia lumbosacra que me han hecho sale además de alguna protusión lumbar y algún que otro detalle, un seroma de 11 cm. En la de las sacroiliacas sale parcheado graso en sacro y huesos iliacos. Sé que el seroma lo irá absorbiendo el cuerpo, pero los del parcheado graso no lo entiendo. En el spect-tac salía que tenía una sacroileitis bilateral, por la analítica y la resonancia (no hay edema óseo, ni otro signo de lesión activa) se descarta que el origen de ésta sea reumático. ¿A qué puede deberse ese parcheado graso en sacro y hueso iliaco?, cuando me hice la resonancia hacía tres meses de la intervención para el EMO. La reumatóloga va a consultar con un radiólogo especialista en muscoesquelético, pues tampoco lo entiende, dice que lo mismo hay que drenar el seroma y este es el que ha provocado el parcheado graso, pero no es algo que me convenza mucho.
De nuevo algunos de sus últimos post tratan temas que, muy a mi pesar, me afectan a mí, mi gratitud, aunque sea de manera virtual me resulta de mucha ayuda.
Un saludo,
Una sufridora más
Dr. Serrano Sáenz de Tejada says
Hola sufridora, el seroma parece bastante grande, lo debería valorar el cirujano por si fuera necesario drenarlo. En cuanto al parcheado graso me imagino que se referirá a señales hiperitensas en la secuencia T1 (la grasa se ve blanca aquí y resalta en las imágenes). Esto puede ser una variante normal porque simplemente tu médula ósea sea así o que tengas zonas de osteoporosis, que puede ser por todo lo que ha sufrido esta zona. Hay otras posibilidades pero por lo que pones debe ser algo de esto. En cuanto a las sacroiliacas, se comportan como un segmento vertebral más. Serían como la siguiente vértebra por debajo de la L5-S1. Casi todas las personas operadas con artrodesis en la parte baja lumbar desarrollan cierto grado de desgaste e inflamación a nivel sacroiliaco. Muchas gracias por tu aportación y tus palabras. Un saludo.
Francisco says
Saludos desde Cartagena D. Francisco, la verdad es que leer este post tan complejos y redactados de una manera tan sencilla es de gran ayuda para entender lo que le pasa a tu cuerpo y que pocos profesionales te explican de esta manera, pues en una consulta es imposible y siempre se quedan cosas en el tintero.
Después la intervención de hernia discal L4-L5 y colocación de DIAM, haya por noviembre del 2014 y posterior recaída a los dos meses por un simple estornudo en una posición inestable en el baño, fue cuando comenzaron a fluir todos los problemas, pues el dolor resultante de dicho suceso ya no era como antes, se concentro todo en el glúteo derecho, ciática y sobre todo dolor neurótico en pie derecho en zona dedos pequeños y lateral, entumecimiento y en las fases peores fuerte quemazón que me dificultaban el poder andar con normalidad.
Después el traumatólogo que me intervino me dice que hay que volver a repetir la operación, y dice que tengo otra hernia discal y que apenas tengo fibrosis, todo ello con una RMN sin contraste. Otro neurocirujano tras prescribir RMN de contraste dice que ve una pequeña protrusión y mucha fibrosis. En fin soluciones, uno que si lo mejor es artrodesis y otros que para nada me someta a dicha intervención.
Opto estos años por realizar ejercicio físico natación con ayuda de pull boy, RGP, perder peso y sobre todo potenciar todo el core, vamos nunca he estado con unos músculos abdominales tan definidos gracias sobre todo a las planchas y ejercicios con fit ball y además practica bicicleta semanalmente con recorridos de media de 50 km.
Al día de hoy no tengo dolor lumbar, la ciática a desaparecido, algunas veces cuando me paso mucho con el ejercicio noto sobre carga en el glúteo derecho sobre todo en forma de calor. Pero el principal problema que tengo es que el dolor en el pie sigue en zona lateral debajo de dedos pequeños y lateral y algunas veces también alguna molestia en el dedo gordo, lo que me lleva a pensar que tengo afectadas la raíces L5 y sobre todo S1 y eso que la intervención se produjo en el segmento L4-L5, pero al tener una lumbarización de la 1 sacra, también puede influir.
La verdad es frustrante y si no fuese por las molestias que sufro en el dichoso pie estaría realmente bien; pero por lo que veo estos son ya secuelas de la intervención y lesión de la fibras sensitivas de las citadas raíces y que por mas vitamina B12 va a ser difícil de recuperar dicha lesión.
En fin lo que si estoy seguro que si antes de meterme en un quirófano, hubiese cambiado de hábitos como he echo en estos últimos dos años, me hubiese librado de la operación y casi seguro que no tendría estas secuelas
Casi siempre optamos por lo mas fácil y que el cirujano nos resuelva el problema, cuando la solución es mas fácil, pero claro necesita sacrificio y hacer abdominales, lumbares, oblicuos, planchas y demás lo vemos como un gran sacrificio , cuando debe ser considerado como una obligación para nuestro bienestar, pero claro se aprende siempre tarde.
En fin un gran abrazo de un admirador y amigo
Dr. Serrano Sáenz de Tejada says
Hola Francisco, es un gusto escuchar que sigues bien y, por lo que veo, en plena forma. Muchas gracias por tu aportación, es una reflexión que no tiene precio para alguien que esté sufriendo de problemas de espalda. Por lo que cuentas tu situación está estabilizada y, como bien comentas, es probable que las molestias del pie sean debidos al daño que sufriste a nivel de raíces y la sensibilización central que se produce. En ocasiones medicamentos como la gabapentina, pregabalina, tramadol o tryptizol lo hacen más llevadero, si bien no lo quitan. En ocasiones, estas sensaciones cambian con el paso del tiempo. Te deseo de verdad que sigas así de bien y que se te quiten las molestias que te quedan. Un abrazo.
Blanca says
Hola Dr. Serrano, ya le he es rito en distintas ocasiones y siempre que lo hago es porque sus respuestas y su web me dan el máximo de confianza. En agosto hará un año que me operrónea de una hernia L5S1 y creo que a los dos o tres meses se reprodujo otra vez. No he vuelto a tener dolor como antes pero sí muchas parestesias des del glúteo hasta los dedos del pie. La cuestión es que con el paso dela tiempo, ejercicio suave, acupón tura y Lyrica a pequeñas dosis ( 75 mg dos ve es al dia al principio) las parestesias fueron disminuyendo hasta el punto de que pude dejar la Lyrica. Hace unas dos semanas y no se el motivo de ello, las parestesias han vuelto a aumentar mucho hasta el punto de que de nuevo o estoy tomando Lyrica. Lo que me preocupa más es que las parestesias aumentan mucho más cuando estoy sentada. Como mejor estoy es tumbada de lado o de pie. Antes de operarme me pasaba todo lo contrario, me era impossible estar de pie. Y tampoco sé reconocer el motivo de este retroceso. Yo trabajo sentada más de 7 horas y cada 30-45 minutos me levanto para andar un poco. Ela més que viene tengo pedida visita con un fisioterarapeuta osteopata por si me puede ser is de ayuda. Tampoco se si debería coger una baja para no estar sentada tanto rato. En fin, ya ve que estoy hecha un lío.
Un abrazo sincero
Dr. Serrano Sáenz de Tejada says
Hola Blanca, tener una época mala con más síntomas es habitual sin que signifique necesariamente un retroceso. Lo normal es que estos «baches» se superen en unas pocas semanas. Estar sentado sobrecarga el disco (lo explico en el post del enlace), sobre todo cuando estamos inclinados hacia adelante o sin respaldo. La acumulación de horas puede despertar la inflamación y que vuelvas a sentir la pierna. Lo importante es controlar que no tienes ciática ni complicaciones. Si no es el caso, todo volverá a como estabas hace dos semanas. Puedes intentar utilizar un faja semirrígida durante unos días para ayudarte o, si ves que vas a peor, comentarlo con tu médico de cabecera para una baja como comentas. Depende de cómo te encuentres. Mucho ánimo y gracias por la confianza, un saludo.